- Wniosek o wypłatę bonu ciepłowniczego
- Zaświadczenie na potrzeby złożenia wniosku o wypłatę bonu ciepłowniczego
- Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
Do wniosku koniecznie należy dołączyć zaświadczenie ze spółdzielni, wspólnoty mieszkaniowej, właściciela lub zarządzającego budynkiem, lub innego podmiotu zobowiązanego do zapewnienia dostarczania ciepła do gospodarstwa domowego potwierdzające fakt korzystania z ciepła dostarczanego przez system ciepłowniczy na potrzeby ogrzewania przez przedsiębiorstwo energetyczne właściwe dla gospodarstwa domowego wnioskodawcy oraz informację o wysokości jednoskładnikowej ceny ciepła netto stosowanej w rozliczeniu z odbiorcami w danej grupie taryfowej w danym systemie ciepłowniczym właściwych dla gospodarstwa domowego wnioskodawcy, na dzień wejścia w życie ustawy albo na dzień 30 kwietnia 2026 r. – odpowiednio dla bonu ciepłowniczego za okresy wskazane w art. 2 ust. 10 pkt 1 i 2.
Wskazane podmioty wydają ww. zaświadczenie w terminie 7 dni od wystąpienia przez wnioskodawcę.
We wniosku o wypłatę bonu ciepłowniczego podaje się:
1) dane wnioskodawcy:
a) imię (imiona) i nazwisko,
b) adres miejsca zamieszkania lub pobytu,
c) numer PESEL, jeżeli został nadany,
d) serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość – w przypadku osób, które nie posiadają numeru PESEL,
e) obywatelstwo,
f) adres poczty elektronicznej, jeżeli wyraża na to zgodę,
g) numer telefonu, jeżeli wyraża na to zgodę;
2) informacje niezbędne do ustalenia i weryfikacji dochodów wnioskodawcy i członków gospodarstwa domowego;
3) informację potwierdzającą fakt korzystania z ciepła dostarczanego przez system ciepłowniczy na potrzeby ogrzewania przez przedsiębiorstwo energetyczne właściwe dla gospodarstwa domowego wnioskodawcy oraz informację o wysokości jednoskładnikowej ceny ciepła netto stosowanej w rozliczeniu z odbiorcami w danej grupie taryfowej w danym systemie ciepłowniczym właściwych dla gospodarstwa domowego wnioskodawcy, na dzień wejścia w życie ustawy albo na dzień 30 kwietnia 2026 r. – odpowiednio dla bonu ciepłowniczego za okresy wskazane w art. 2 ust. 10; w przypadku gdy gospodarstwo domowe nie jest odbiorcą ciepła dostarczanego przez system ciepłowniczy na potrzeby ogrzewania przez przedsiębiorstwo energetyczne, wnioskodawca załącza do wniosku zaświadczenie, o którym mowa w ust. 11;
4) numer rachunku płatniczego oraz imię i nazwisko jego właściciela, na który zostanie przekazana kwota bonu ciepłowniczego;
5) dane i informacje, o których mowa w pkt 1 lit. a–e, pkt 2, członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy, w przypadku gospodarstwa domowego wieloosobowego;
6) oświadczenie o zgodności z prawdą przedstawionych we wniosku informacji.
Nie trzeba przedstawiać zaświadczeń o rocznych dochodach.