Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego wg wzoru stanowiącego załącznik do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 16 stycznia 2024 r.
Osoby, które w punkcie 3 wniosku oświadczą, że głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego jest kocioł na paliwo stałe, kominek, koza, ogrzewacz powietrza, trzon kuchenny, piecokuchnia, kuchnia węglowa lub piec kaflowy na paliwo stałe, zasilane węglem lub paliwami węglopochodnymi, zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 2496).
Nie trzeba przedstawiać zaświadczeń o rocznych dochodach. Informacje podawane we wniosku są oświadczeniem wnioskodawcy składanym pod rygorem świadomości odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.